Modulo rateizzazione multe

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MODULO RATEIZZAZIONE

MODELLO RICHIESTA DI PAGAMENTO RATEALE DELLA SOMMA INGIUNTA CON ORDINANZA CON CUI E’ STATO RESPINTO IL RICORSO

                                                                       AL SIG. PREFETTO DI _______________________

Il/la sottoscritt___________________________________________________________________

nat_ a _____________________________________in data_______________________________

residente a _________________________________in via _______________________________

                                                           C H I E D E

di poter pagare a rate la somma relativa all’ordinanza ingiuntiva n.__________del _________

con cui è stato respinto il ricorso presentato dall’interessato ed ingiunto il pagamento

sopraindicato in quanto momentaneamente impossibilitato a pagare in un'unica soluzione.

Si dichiara disponibile a corrispondere n._____rate da euro________cadauna.

In attesa di riscontro, porge distinti saluti.

_________lì____________________

                                                                                              _________________________________

                                                                                                                      (firma)