Modulo restituzione patente - Scaduta di

Tipo base , comodo per qualsiasi ufficio. - Assistenza Tel. 031 / 44 90 715

MODULO REST. PATENTE

MODELLO RICHIESTA DI RESTITUZIONE PATENTE RITIRATA IN QUANTO SCADUTA DI VALIDITA’

                                                                       ALLA ____________ DI_________________

Il/la sottoscritt____________________________________________________________________

nat_ a ________________________________in data ____________________________________

residente a ____________________________in via _____________________________________

                                                                       C H I E D E

la restituzione della propria patente di cat._________n.___________________________________

ritirata ai sensi dell’art.126/7° del c.d.s., si allega copia della certificazione medica di idoneità

_____________lì_____________________

                                                                                                          in fede

                                                                                  _______________________________

                                               PREFETTURA / COMANDO  DI______________

Si restituisce il documento in oggetto facendo presente che questo ufficio non ha determinazioni da adottare in merito, trovando applicazione, nel caso di specie la procedura prevista dall’art.7 del D.P.R. 575 del 19/04/1994

Luogo e data_______________